Minimalny zakres danych osobowych koniecznych do przetwarzania(zał. Nr 1)
FORMULARZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU
w ramach projektu „Mocna rodzina”

CZĘŚĆ A. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
	
1.	Imię 		
2.	Nazwisko 		
3.	Płeć 	K		M		
4.	Data urodzenia		
5.	Osoba niepełnoletnia	tak		nie		
6.	Imiona rodziców		
7.	PESEL		
8.	Adres zamieszkania 
(ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy)	

9.	Obszar	miejski		wiejski		
10.	Województwo	Warmińsko-Mazurskie	
11.	Powiat	Giżycki	
12.	Gmina	Giżycko	
13.	Wykształcenie
	-niższe niż podstawowe
-podstawowe
-gimnazjalne
-ponadgimnazjalne
-policealne
-wyższe	
14.	Miejsce pracy	
	
15.	Zawód		
16.	Telefon stacjonarny/komórkowy	
	
17.	Adres e-mail	

B. DANE DOTYCZĄCE KWALIFIKOWALNOŚCI DO PROJEKTU –
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Priorytetów Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego 2014-2020/ zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu
Oświadczam, że spełniam warunki kwalifikowalności projektu, a w uszczegółowieniu ( w odpowiednim miejscu proszę wstawić znak X):	
18.	Warunki kwalifikowalności	Zamieszkuję teren Gminy Giżycko	X	
		Jestem członkiem rodziny korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj. spełniam co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej;	X	
		Jestem osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym;		
		Jestem członkiem rodziny przeżywającej trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo – wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej	X	
		Jestem osobą nieletnią, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982r.                          o postępowaniu w sprawach nieletnich 		
		Jestem osobą przebywającą w młodzieżowym ośrodku wychowawczym i/lub  młodzieżowym ośrodku socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991r.  o systemie oświaty 		
		Jestem członkiem rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, w której co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem  z niepełnosprawnością		
		Jestem osobą pełniącą funkcję rodziny zastępczej, lub pozostaję pod opieką rodziny zastępczej		
		Jestem członkiem rodziny wielodzietnej ( 3 i więcej dzieci)		

19.
	Status na rynku pracy	Jestem os. bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji		
		- w tym długotrwale bezrobotną		
		Jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji		
		 - w tym długotrwale bezrobotną		
		Jestem osobą bierną zawodowo		
		- w tym uczącą się		
		- inne		
		-nieuczestniczącą w kształceniu, szkoleniu		
		Jestem osobą pracującą 		
		Przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantów		
		Jestem osobą  bezdomną/ dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 		
		Jestem os. niepełnosprawną  w roz. ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r.o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu os. niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)    i/lub   osobą z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 
1994r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011r. Nr 231, poz. 1375)		
		Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)		
20.	Inne kryteria i priorytety rekrutacji	Jestem osobą/członkiem rodziny korzystającą/cej z innych projektów aktywizujących RPO WM 2014- 2020 		
		Jestem osobą ze znacznym/umiarkowanym stopniem niepełnosprawności/ z niepełnosprawnością sprzężoną/osobą z zaburzeniami psychicznymi, w tym osobą z niepełnosprawnością intelektualną/osobą                   z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi ( dodatkowo                       w przypadku specjalnych potrzeb osoby niepełnosprawnej proszę o wpisanie  zakresu potrzeb w tym np.: ew, konieczności dostosowania programu zajęć/wsparcia, materiałów szkoleniowych, organizacji transportu, organizacji mobilnego wsparcia, zakupu specjalnych pomocy dydaktycznych, zakupu specjalistycznego oprogramowania, sprzętu, lub innego dostosowania, np. w przypadku niepełnosprawności ruchowej …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….		
		Jestem osobą/członkiem rodziny korzystającej z POPŻ		
		Jestem osobą/członkiem rodziny objętej nadzorem kuratora		
21.	Specjalne potrzeby uczestnika celem dostosowania wsparcia (np. możliwość organizacji transportu, mobilnego wsparcia z uwagi na oddalone tereny zamieszkiwania, specjalne godziny wsparcia, organizacja posiłków wg wskazanych diet, np. w przypadku wyjazdu, konieczność zapewnienia opieki nad dziećmi itp….	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….		
Oświadczam, że powyższe dane dotyczące danych osobowych i kwalifikowalności do projektu są zgodne z prawdą. Oświadczam również, że zapoznałem się z definicjami dotyczącymi min.: statusu uczestnika projektu, wykształcenia itp. Oświadczam, że zostałam/em  pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
Giżycko , 28 stycznia 2021
….…………………………………………………………………..
 Czytelny podpis uczestnika/i/ lub rodzica  bądź  opiekuna prawnego	
C.  KRYTERIA REKRUTACJI RODZINY – 
wypełnia pracownik socjalny
na podstawie oświadczeń w części B oraz wywiadu pracownika socjalnego  ustala się następującą punktację	
22.	
Osoba/rodzina zagrożona ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczająca wielokrotnego wykluczenia społecznego  3 i więcej przesłanek -5 pkt,
2 przesłanki -2 pkt
Przesłanki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; ( podkreślić wybrane przesłanki dotyczące rodziny - jeśli dotyczy):
1)ubóstwa;
2)sieroctwa;
3)bezdomności;
4)bezrobocia;
5)niepełnosprawności;
6)długotrwałej lub ciężkiej choroby;
7)przemocy w rodzinie;
7a)potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi;
8)potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności;
9)bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych;
10)trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 przesłanki obligatoryjnego udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy w celu połączenia się z rodziną ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
11)trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego;
12)alkoholizmu lub narkomanii;
13)zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej;
14)klęski żywiołowej lub ekologicznej.

Osoba o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności oraz z niepełnosprawnością sprzężoną oraz osoby z zaburzeniami psychicznymi, w tym osoby z niepełnosprawnością intelektualną i osoby z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi  lub rodzina , której członkiem jest osoba w/w (5 pkt)		
	Osoba/rodzina korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (PO PŻ) (5 pkt)		
	Rodzina objęta nadzorem kuratora ( priorytet)		
	Rodzina wielodzietna (priorytet)		
	SUMA	

Powyższe kryteria zostały potwierdzone w sporządzonym z rodziną wywiadzie środowiskowym. 
…………………………………………………………    
podpis pracownika socjalnego	
D . FORMY WSPARCIA UCZESTNIKÓW -   wypełnia pracownik socjalny	
		1. Poradnictwo specjalistyczne w tym:	
		1)Prawno-obywatelskie	X	
		 2) Rodzinne	X	
		 3) Psychologiczne	X	
		4) Społeczno-obywatelskie	X	
		2.Wsparcie terapeutyczne dla osób i członków rodzin z problemami alkoholowymi i/lub współuzależnieniem -		
		3. Szkoła dla Rodziców-warsztaty wsparcia rodzin w rozwiązywaniu problemów
Opiekuńczo-wychowawczych, zmierzające do świadomego i odpowiedzialnego podejmowania i realizacji funkcji wynikających z rodzicielstwa		
		4. Animacje dla rodzin z dziećmi- Usługi, mające na celu wzmocnienie więzi rodzinnych przy jednoczesnym rozwoju wiedzy lub kształtowaniu postaw, służących polepszeniu
funkcjonowania rodziny	X	
		5. Grupy zabawowe i zajęcia dla młodzieży-usługi dla rodzin z dziećmi i zajęcia dla młodzieży wraz z zapewnieniem organizacji czasu, możliwości rozwoju osobistego oraz rozwijania zainteresowań		
		6.Treningi i warsztaty psychospołeczne -
Wsparcie umiejętności społecznych rodzin		
		7. Asystentura rodzinna		

……………….………………………………………    
podpis pracownika socjalnego	
24.	Data rozpoczęcia udziału w  projekcie 		
25.	Data zakończenia udziału w projekcie
(Należy wpisać datę ostatniego dnia udziału w projekcie, np. szkolenia. Za datę zakończenia udziału w projekcie rozumie się również datę przerwania udziału w projekcie).*		
								
Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam również, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji
Giżycko, 28 stycznia 2021
 					podpis uczestnika/i/ lub rodzica  bądź  opiekuna prawnego	

………………………………………………

DEKLARACJA  UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
 „Mocna rodzina”  realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego 2014-2020 przez Stowarzyszenie Monti w partnerstwie z Gminą Giżycko oraz Fundacją Rodzinna Stacja

Ja niżej podpisany/a….……………………………………..……………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a …………………………………………………...…………………………...
(adres zameldowania)
Nr PESEL: ………………………………………………………………………………………….
dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie „Mocna rodzina”  i  oświadczam, że:
•	spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w realizowanym  projekcie „Mocna rodzina”
•	zostałem/am poinformowany/a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej                 w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020, Działanie RPWM.11.02.00. „Ułatwienie dostępu do przystępnych cenowo, trwałych oraz wysokiej jakości usług w tym opieki zdrowotnej i usług socjalnych świadczonych w interesie ogólnym”. Poddziałania PRWM.11.02.03 – Ułatwienie dostępu do usług społecznych, w tym integracji ze środowiskiem lokalnym-projekty konkursowe”
•	Świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanym                   w formularzu osobowym (Załącznik nr 1 Minimalny zakres danych osobowych koniecznych do przetwarzania) zgodnie                  z oświadczeniem uczestnika
•	Zostałam/łem poinformowana/ ny, że w  tym przypadku nie ma zastosowania prawo do usunięcia danych, ponieważ przetwarzanie moich danych jest niezbędne do wywiązania się z prawnego obowiązku wymagającego przetwarzania na mocy prawa Unii oraz prawa państwa członkowskiego, któremu podlegają Administratorzy
•	Wyrażam/nie wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku w ramach realizowanego projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas spotkań, zajęć, wycieczek i innych zbiorowych zgromadzeń mogą zostać umieszczone na stronie internetowej Beneficjenta/Partnerów projektu oraz wykorzystane w materiałach projektu.

Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą. 

Giżycko, dnia 28 stycznia 2021	……………………………………………	
Miejscowość i data	                                       Czytelny podpis	

…………………………………………………….
(imię, nazwisko)

……………………………………………………..
(PESEL)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
dotyczące przetwarzania danych osobowych

W związku z przystąpieniem przeze mnie do Projektu 
pn. „Mocna rodzina”  oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
•	Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru pn. „Regionalny Program Operacyjny Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020” jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko-Mazurskiego z siedzibą w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie przy ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn, będący  Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 (dalej: Instytucja Zarządzająca). 
•	Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru pn. „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych” jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. 
•	Instytucja Zarządzająca powołała Inspektora Ochrony Danych, z którym kontakt jest możliwy pod adresem email: iod@warmia.mazury.pl.
•	Moje dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Oznacza to, że moje dane osobowe są niezbędne do wypełnienia przez Instytucję Zarządzającą obowiązków prawnych ciążących na niej w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 (dalej: RPO WiM 2014-2020). Wspomniane obowiązki prawne ciążące na Instytucji Zarządzającej w związku z realizacją RPO WiM 2014-2020 określone zostały przepisami m.in. niżej wymienionych aktach prawnych:
•	Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013         z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) 
nr 1083/2006,
•	Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
•	Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 ;
•	Rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi.
•	Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wykonania przez Instytucję Zarządzającą określonych prawem obowiązków w związku z realizacją  Projektu pn. „Mocna rodzina”, w szczególności   w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, zarządzania, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WiM 2014-2020.
•	Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania, Beneficjentowi realizującemu Projekt 
 - Stowarzyszenie Monti z siedzibą w Giżycku przy al. 1 Maja 4a/32, 11-500 Giżycko (nazwa 
i adres Beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – -Fundacja Rodzinna Stacja -Partner projektu; ul. Główna 38/4, 58-312 Stare Bogaczewice. 
-Gmina Giżycko-Partner projektu; ul. Mickiewicza 33, 11-500 Giżycko.
-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Giżycko- Realizator Projektu ul. Mickiewicza 33, 11-500 Giżycko.
•	Moje dane osobowe, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, są udostępniane uprawnionym podmiotom i instytucjom, w tym Ministrowi właściwemu do spraw rozwoju regionalnego.
•	Moje dane osobowe mogą zostać powierzone lub udostępnione także specjalistycznym podmiotom realizującym badania ewaluacyjne, kontrole i audyt w ramach RPO WiM 2014-2020, w szczególności na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPO WiM lub Beneficjenta **.
•	Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu akceptacji sprawozdania końcowego z realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 przez Komisję Europejską.
•	W każdym czasie przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych, jak również prawo żądania ich sprostowania. Natomiast prawo do usunięcia danych, prawo do  ograniczenia przetwarzania danych,  prawo do przenoszenia danych oraz prawo do sprzeciwu, przysługuje mi w przypadkach i na zasadach określonych odpowiednio w art. 17-22 RODO.
•	Jeżeli uznam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, mam prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
•	Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu
•	Po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (tzw. Wspólne wskaźniki rezultatu bezpośredniego).
Giżycko 28 stycznia 2021	……………………………………………	
MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS  UCZESTNIKA */PRAWNEGO OPIEKUNA